Chapitre 3: Le VIH/SIDA: un tueur auquel il faut faire face : Page précédente | 1,2,3,4,5,6

La réaction à l'infection à VIH/SIDA : 

les enseignements des 20 dernières années

Au cours des deux premières décennies marquées par la présence du VIH, on a beaucoup appris sur la meilleure manière de prévenir et d'atténuer les souffrances provoquées par le virus. 

Il y a eu de grands succès, et d'autres plus modestes, mais aussi d'incontestables échecs dont on a tiré d'importants enseignements. Un certain nombre de tendances se font jour. L'existence de variations locales importantes rend extrêmement hasardeuses les généralisations relatives à la pandémie mondiale de VIH/SIDA. 

Ce qui est désormais bien établi, c'est la présence d'une série de « sous-épidémies » liées les unes aux autres et qui, chacune, nécessite un train de mesures différent. Par bonheur, ceux qui s'emploient à inverser la tendance peuvent s'appuyer sur l'expérience acquise depuis une vingtaine d'années.

La nécessité d'intégrer la prévention et les soins est l'un des enseignements les plus importants de ces dernières années. Si l'on veut assurer une prévention équitable, il faut que les personnes les plus exposées au risque de contamination bénéficient, où qu'elles vivent, d'informations exactes et adaptées à leur contexte culturel, en même temps que des moyens de prévention existants. 

L'OMS estime qu'une prévention complète et équitable est l'un des éléments fondamentaux de son action contre le SIDA. 

 Si un certain nombre d'études soulignent la nécessité d'un effort constant en faveur d'une sexualité sans risque et d'une bonne pratique médicale, rien ne confirme l'affirmation selon laquelle un meilleur accès aux soins serait de nature à gêner l'action préventive dans les milieux défavorisés où le VIH fait le plus de ravages. 

Au contraire, les informations en provenance de programmes de thérapie antirétrovirale en milieu défavorisé, notamment dans le centre d'Haïti et à Khayelitsha (Afrique du Sud), laissent penser que l'amélioration des soins va permettre un renforcement direct de la prévention selon diverses modalités: demande accrue de conseils et de tests volontaires; moindre stigmatisation et possibilité de discussions plus ouvertes sur le VIH/SIDA dans la communauté; ou encore le maintien de l'intégrité et de la stabilité économique des familles, ce qui ralentira la croissance des groupes de population exposés au risque tels que les orphelins et les travailleurs du sexe (11-15).

Comment expliquer cette séparation souvent très nette que l'on observe entre la prévention et les soins et qui, dans le monde en développement, a pour conséquence de priver totalement de soins médicaux décents la plupart des personnes porteuses du VIH? 

Qu'une thérapie antirétrovirale efficace ait été mise au point en une quinzaine d'années constitue un succès pour certains, mais pour les dizaines de millions de malades qui sont morts des suites du SIDA, la victoire quelle qu'elle soit arrive trop tard. 

Le fait que le virus et ses divers modes de transmission aient été largement connus bien avant la découverte d'un traitement efficace a contribué, dans les pays riches comme dans les pays pauvres, à séparer les soins de l'action préventive. 

En Australie, aux Etats-Unis et en Europe, la prévention et les soins constituent deux activités distinctes assurées par des équipes différentes (16). 

Dans les pays riches, les établissements de soins spécialisés dans le SIDA ne font généralement pas de prévention, alors que dans de nombreux pays pauvres, ce sont les dispensaires qui font de la prévention, même en l'absence de tout soin aux personnes infectées.

Intégration de la prévention et des soins

L'action préventive doit être conçue en fonction de l'épidémiologie locale. Là où le VIH est en grande partie transmis par voie sexuelle, des campagnes d'information et d'éducation peuvent sauver des vies. 

On estime par exemple qu'en Thaïlande, c'est en intervenant avec insistance auprès du personnel militaire et des travailleurs du sexe pour leur faire utiliser des préservatifs que l'on a pu obtenir un nombre de nouvelles contaminations sensiblement inférieur aux prévisions (18). 

Dans les situations où la transmission du VIH est plutôt liée à la consommation de drogues par voie intraveineuse, les stratégies fondées sur la réduction des dommages (par exemple la fourniture de matériel d'injection propre ou le traitement de la dépendance) se révèlent efficaces (19). 

Toutefois, dans tous les cas étudiés, la distinction qui est faite entre la prévention et les soins -- particulièrement nette dans les pays les plus pauvres où ceux qui auraient besoin de cette prise en charge sont peu nombreux à en bénéficier -- nuit à l'efficacité de l'action et accentue la stigmatisation sociale.

Malgré la grande diversité des sous-épidémies, l'intégration de la prévention et des soins est un thème permanent et unificateur de l'action menée par l'OMS. 

Dans les cas où le VIH/SIDA n'est pas considéré comme un problème privé mais comme une affaire publique, il est possible d'éviter de nouvelles contaminations ou la mort de ceux qui sont déjà infectés grâce à une bonne politique publique. 

Bien entendu, la charge de travail est beaucoup trop importante en pareil cas pour que la prévention et les soins soient confiés au même personnel. Les cliniciens doivent veiller à utiliser de manière optimale leurs compétences particulières pour le bien des malades. 

C'est dans le domaine de la prévention, du soutien aux malades, de l'éducation et de la sensibilisation que les militants et les membres de la communauté seront le plus utiles.

Il est difficile de dire que telle ou telle activité de terrain entre exclusivement dans la catégorie « prévention » ou dans la catégorie « soins ». 

Par exemple, la plupart des gens considéreraient que la prévention de la transmission de la mère à l'enfant (pTME) entre dans la catégorie « prévention ». 

Toutefois, la mise en œuvre de programmes de ce genre nécessite souvent l'amélioration des soins prénatals: les initiatives « TME-Plus » prennent la suite de l'intervention préventive initiale avec, si cela est indiqué du point de vue clinique, un traitement antirétroviral des mères VIH-positives qui permet aux femmes non seulement de donner naissance à un enfant en bonne santé, mais encore de rester en vie et de l'élever (20). 

De même, l'amélioration des soins aux porteurs du virus contribue à atténuer la stigmatisation des malades du SIDA. 

Ce recul de la stigmatisation sociale suscite un regain d'intérêt pour le conseil et le test VIH volontaires qui constituent la pierre angulaire d'une prévention et de soins efficaces (13). 

Un certain nombre d'études récentes ont commencé à dresser un catalogue des mécanismes par lesquels un accès plus facile à des soins de qualité permet de renforcer l'action préventive (15).

L'intégration de la prévention et des soins: quelques réussites

Seuls quelques pays ont pris des dispositions législatives qui garantissent les droits des personnes vivant avec le VIH, et notamment le droit à un traitement efficace. 

C'est le cas du Brésil, qui a su mener cette entreprise à bonne fin. Ce pays, qui connaît pourtant des inégalités sociales, a été l'un des premiers dans le monde à prendre des mesures pour assurer à tous l'accès gratuit au traitement de l'infection à VIH. 

Ainsi le SIDA a quitté la sphère privée, celle des familles et des individus, pour devenir une affaire publique. Grâce à une législation novatrice, le Brésil a pu mettre en œuvre le programme le plus important et le plus efficace d'Amérique latine. 

Il n'est pas exclu que la généralisation de l'accès au traitement antirétroviral ait contribué à faire régresser la stigmatisation des malades et, par voie de conséquence, accru la demande de conseil et de test volontaires. 

Certes, il est difficile de prouver l'existence d'une relation de cause à effet, mais les projections qui, il y a une dizaine d'années, prévoyaient que le Brésil connaîtrait une épidémie en expansion rapide, ne se sont pas réalisées. 

Maintenant que le traitement antirétroviral est largement disponible, on note depuis quelques années un recul de l'incidence des infections à VIH: seulement 7361 nouveaux cas d'infection ont été enregistrés au cours des neuf premiers mois de 2001, contre 17 504 en 2000 (21). 

Le Ministère de la Santé estime que les économies réalisées entre 1997 et 2001 du fait de la baisse du nombre des hospitalisations et des traitements pour infections opportunistes sont de l'ordre de US $2,1 milliards. 

Le Brésil n'est pas un cas unique. En 2003, le Mexique a adopté une législation analogue à celle du Brésil et peut raisonnablement escompter un succès similaire (22). Une politique appropriée peut donc avoir un effet thérapeutique indiscutable sur l'infection à VIH/SIDA.

Dans les pays beaucoup plus pauvres que le Brésil ou le Mexique, où l'effort doit porter sur d'autres secteurs, des résultats positifs peuvent tout de même être obtenus. 

En Haïti, qui est le pays le plus démuni des Amériques, un partenariat conclu entre le secteur public et le secteur privé permet d'offrir, à une population vivant dans le plus complet dénuement, des services de prévention adaptés au contexte culturel et lui fait profiter des derniers progrès en matière de soins. 

Sur le Plateau central d'Haïti, la prévention et les soins sont intégrés dans le cadre d'un projet parfaitement abouti, malgré sa modeste envergure, et qui a été le premier en 1998 à proposer un traitement antirétroviral dans le contexte communautaire. 

Comme il y a très peu de médecins et d'infirmières dans les communautés rurales d'Haïti, cette « initiative pour l'équité face au VIH » repose sur des agents de santé communautaires, appelés accompagnateurs, qui rendent chaque jour visite aux malades de leur village. 

Ces accompagnateurs (dont un certain nombre vivent eux-mêmes avec le VIH) ne s'occupent pas tant d'administrer un traitement sous contrôle direct que de prendre soin de leurs voisins (voir Encadré 3.2).

Ce projet haïtien est remarquable, non seulement par les succès qu'il remporte sur le plan médical et social -- réduction de la mortalité et recul de la stigmatisation -- , mais aussi par la modicité de son coût. 

Avec l'arrivée d'antirétroviraux génériques sur le marché, l'initiative pour l'équité face au VIH est passée à l'échelle supérieure et s'étend désormais aux zones difficiles du centre d'Haïti, où il n'y a ni électricité ni routes praticables (23). 

Les études de séroprévalence donnent à penser qu'en Haïti, l'épidémie d'infection à VIH aurait plutôt tendance à s'étioler (24), encore que l'impact exact des programmes de lutte contre le VIH/SIDA sur la propagation de la maladie reste à déterminer.

L'Ouganda est un autre pays d'une extrême pauvreté où le taux d'infection par le VIH est également en recul. 

Selon certains, la baisse de la prévalence est le résultat d'une campagne énergique menée par les pouvoirs publics pour donner un coup d'accélérateur aux messages à but préventif. 

La campagne dite « ABC » est une initiative de marketing social visant à encourager l'abstinence (A), la monogamie (Be faithful: être fidèle) et l'usage du préservatif (Condom) (25). 

Ceci dit, le recul de la prévalence du VIH en Ouganda met en jeu bien d'autres facteurs que la volonté politique à haut niveau ou des incitations énergiques à utiliser le préservatif, si importants que soient ces deux aspects. 

Ce qui se passe actuellement en Ouganda découle d'une situation biosociale complexe caractérisée par l'état de guerre, les migrations et bien d'autres événements et processus (y compris, à Kampala et au-delà, un meilleur accès aux thérapeutiques antirétrovirales) qui ne sont pas forcément pris en compte dans la « campagne ABC » (voir Figure 3.3). 

Il semble que l'émancipation des femmes ait joué un rôle décisif dans l'adoption de comportements sexuels moins risqués. Un certain nombre de groupes appartenant aux milieux associatifs comme la TASO (The AIDS Service Organization) ont également joué un rôle déterminant. 

D'autre part, il faut noter qu'après la fin des conflits armés, l'Ouganda a été mesure, grâce à l'aide de la Communauté européenne et d'autres donateurs, d'investir largement dans la reconstruction de son infrastructure sanitaire (26).

Figure 3.3

Chapitre 3: Le VIH/SIDA: un tueur auquel il faut faire face: 1,2,3,4,5,6 | Page suivante
< Chapitre 2 | Index | Chapitre 4 >